Controle en betaling van de facturen

Technische validatie

Door de centrale zorgkassentoepassing gebeurt eerst een technische validatie van het bestand. De technische validatie zou kunnen omschreven worden als de controle op de leesbaarheid van het bericht.

• Als er geen fouten worden vastgesteld, ontvangt de zorgvoorziening een “aanvaarding van het facturatiebestand” (DF011 – 931000).
• Het facturatiebestand zal de technische validatie niet passeren als er bepaalde fouten worden vastgesteld. De zorgvoorziening ontvangt een “weigering van het facturatiebestand” (DF012 – 920999). In dit bericht worden de vastgestelde fouten vermeld. Voorbeelden van fouten zijn:
  • een of meerdere verplichte zones die niet zijn ingevuld,
  • het gebruik van niet toegelaten formaat
  • het gebruik van niet toegelaten waarden.  
• Na remediëring moet de zorgvoorziening het facturatiebestand opnieuw verzenden. Het nummer van de zending, het type factuur (originele factuur) en de facturatiedatum blijven ongewijzigd ten opzichte van het initiële facturatiebestand. Enkel de datum van opstelling van het facturatiebestand wordt aangepast.

Inhoudelijke validatie

Na de technische validatie volgt een inhoudelijke validatie van het facturatiebestand. De inhoudelijke validatie betreft naast nog een aantal (andere) technische controles (de pre-validatie), ook de controle op de correcte toepassing van de bepalingen voor het kunnen factureren van een prestatie en de gebruikte prijs ervan (de tarificatie).

Voorbeelden van fouten zijn:

• voor record "persoonlijk aandeel" geen bijhorend record "revalidatiedag"  gevonden,
• rechthebbende niet in regel op datum (eerste) gefactureerde prestatie (verzekerbaarheid),
• betrekkelijke verstrekking afwezig,
• opname of revalidatie of begeleiding niet gekend.

Aanvaarding van de zending

De zorgvoorziening ontvangt een “aanvaarding van de zending” (DF014 – 920098) als:

• er geen fouten worden vastgesteld;
• er blokkerende fouten op het niveau van de individuele factuur (fouten type F) worden vastgesteld. Deze fouten blokkeren het controleproces op de individuele factuur. De desbetreffende factuur wordt verworpen en er wordt onmiddellijk verder gegaan met de controle op de volgende individuele factuur;
• er fouten van het type R op het niveau van een individuele prestatie (record) worden vastgesteld, waardoor de desbetreffende prestatie wordt verworpen.

In het bericht worden de vastgestelde fouten vermeld. 

Weigering van de zending

Als een of meerdere blokkerende inhoudelijke fouten van het type B worden vastgesteld, waardoor een verdere inhoudelijke validatie niet mogelijk is, krijgt de zorgvoorziening een “weigering van de zending” (DF013 – 920099). In het bericht worden de gevonden blokkerende foutcodes vermeld. De zending is in dit geval als geheel geweigerd. Na remediëring moet het facturatiebestand opnieuw volledig verstuurd worden. Het nummer van de zending en het type factuur (originele factuur) blijven ongewijzigd ten opzichte van het initiële facturatiebestand. De datum van opstelling van het facturatiebestand en de facturatiedatum worden aangepast.

Ook als het totaal aantal niet blokkerende fouten (van het type F en R) op het niveau van het facturatiebestand te hoog is, krijgt de zorgvoorziening een “weigering van de zending” (DF013 – 920099). De drempel hiervoor is bepaald op 5 %, berekend als [(het aantal geweigerde records / totaal aantal records in het facturatiebestand) * 100]. Als er een fout wordt vastgesteld op het niveau van een factuur (in recordtype 20 of recordtype 80), worden alle prestaties (records) in deze factuur meegerekend als foutief. Een weigering van het facturatiebestand wordt (in een eerste tijd) pas aan de zorgvoorziening gestuurd, nadat de zorgkas de automatisch uitgevoerde controle door de centrale zorgkassentoepassing heeft bevestigd. In het bericht worden de vastgestelde foutcodes vermeld, op basis waarvan de zorgvoorziening kan remediëren.

Voor een zending waarin alle prestaties geweigerd zijn, moet de zorgkasmedewerker de weigering bevestigen, dan pas vertrekt er een antwoord weigering (920099) naar de zorgvoorziening.

Afrekenbestand

Nadat de zorgvoorziening een “aanvaarding van de zending” heeft ontvangen, zal het ook een “afrekenbestand” (DF015 – 920900) ontvangen. Hierin zijn de vergoedbare prestaties van de aanvaarde facturen vermeld. Ook de geweigerde (volledige) facturen en/of geweigerde prestaties, met de respectievelijke foutcode(s), worden nogmaals in het afrekenbestand vermeld. In de technische specificaties (cookbooks) is, in het tabblad “berichten”, voor de verschillende types facturatiebestand aangeduid welke records er opgenomen zijn in het bestand.

De zorgkasmedewerker moet de zending ondertekenen als er geen blokkerende fouten zijn en als het aantal verworpen records ≤ 5%. 

Als een zorgkasmedewerker een zending ondertekent, dan gebeurt het volgende: 

• Er zal aan de zorgvoorziening een antwoord worden verzonden. Dit is een aanvaarding van de zending (920098) en een afrekenbestand (920900). Het afrekenbestand is het bestand dat naar de zorgvoorziening wordt gestuurd en de verworpen prestaties/facturen en de gegevens met betrekking tot de afrekening bevat. Indien de zorgvoorziening vragen heeft over bepaalde geweigerde prestaties kan die contact opnemen met de zorgkas. 
• Indien de zending is aanvaard dan vertrekt er een betaalopdracht naar de zorgkas. 
• Er wordt een notificatie aanvaarde prestaties verzonden naar de mutualiteiten.

Op het moment dat een afrekenbestand aan de zorgvoorziening wordt verstuurd, wordt door de centrale zorgkassentoepassing ook een “betaalopdracht” (DF017) aan de betrokken zorgkas gestuurd, op basis waarvan de zorgkas de effectieve betaling aan de zorgvoorziening uitvoert.

De zorgkas betaalt de zorgvoorziening binnen een termijn van 6 weken vanaf de datum van ontvangst van de zending.