Terugvordering door de zorgkas van ten onrechte gefactureerde prestaties

Vanaf april 2026 zullen zorgkassen prestaties kunnen terugvorderen via de digitale VSB-facturatietoepassing Refact. Dit zal het werk van de zorgkassen vergemakkelijken en zorgt ervoor dat het Departement Zorg zeker is dat bepaalde onterecht gefactureerde prestaties kunnen worden gerecupereerd.

In sommige gevallen zal een terugvordering via Refact toch niet mogelijk zijn en zal de terugvordering buiten Refact gebeuren.

Het in mindering brengen van prestaties via Refact door de zorgkas is mogelijk voor alle prestaties met prestatiedatum vanaf 1 maart 2026. 

In welke situaties kan een zorgkas prestaties in mindering brengen via Refact?

De zorgkas kan in bepaalde situaties overgaan tot het in mindering brengen van prestaties, bijvoorbeeld: 

1. Cumul: 
   1. bij een cumulcontrole met federale prestaties wordt vastgesteld dat de voorziening onterecht VSB-prestaties factureerde
   2. bij een cumulcontrole met prestaties van een andere VSB-pijler wordt vastgesteld dat de voorziening onterecht prestaties factureerde 
2. Fouten bij de facturatie:
   1. er wordt vastgesteld dat een verkeerde prestatiecode werd gebruikt, waardoor de gefactureerde prestatie onterecht is
   2. er wordt vastgesteld dat een prestatie onterecht dubbel werd gefactureerd 
3. Wijzigingen aan aanvraag- of opnamegegevens: 
   1. de voorziening wijzigt (buiten de meldingstermijn) de aanvraag/opname, bijvoorbeeld:
      1. einddatum van de opname of aanvraag wordt na facturatie aangepast (vervroegd), waardoor een prestatie buiten de periode van tegemoetkoming of opname valt
      2. prestatie na overlijden wordt gefactureerd
      3. periode van tijdelijke afwezigheid of onderbreking wordt toegevoegd of aangepast, waardoor een reeds gefactureerde prestatie in de periode van tijdelijke afwezigheid of onderbreking valt
   2. een aanvraag/opname wordt voor een verkeerd HCO-nummer verstuurd, 
   3. de volledige opname wordt geannuleerd, 
   4. een aanpassing aan een indicatiestelling (afhankelijkheidscategorie) waardoor met een andere prestatiecode moet worden gefactureerd (voor WZC, CVK, CDV)
4. Bij een herberekening van de basistegemoetkoming voor zorg met terugwerkende kracht (alleen voor WZC, CVK, CDV)
5. Bij het overschrijden van de capaciteit: Departement Zorg gaat in overleg met de voorziening. In samenspraak met de voorziening en de zorgkas wordt de manier van rechtzetting bepaald.
6. Retroactieve prijswijziging

Algemene regel

Algemeen geldt dat de voorziening zelf verantwoordelijk blijft voor de rechtzetting van ten onrechte gefactureerde prestaties. In elke situatie heeft het de voorkeur dat de voorziening zelf de prestaties in mindering brengt (via de software van de voorziening). Enkel indien een voorziening dit niet zelf doet, zal een zorgkas prestaties in mindering brengen via Refact.

Procedure voor de zorgkas

Als een voorziening niet zelf de rechtzetting van ten onrechte gefactureerde prestaties uitvoert, zal een zorgkas die prestaties in mindering brengen via Refact. De zorgkas volgt daarvoor onderstaande procedure: 

1. De zorgkas stuurt een mail naar de voorziening met de melding dat de voorziening de onterecht gefactureerde prestaties moet crediteren. De zorgkas maakt daarvoor gebruik van de modelmaildoc bestand23.9kb opgesteld door het Departement Zorg. 
2. Indien 3 maanden na het versturen van de mail geen creditering is uitgevoerd door de voorziening en is goedgekeurd in Refact, dan brengt de zorgkas zelf deze prestaties in mindering via Refact.
3. De bedragen van de in mindering gebrachte prestaties worden verrekend met de nieuwe zendingen/facturen die de zorgkassen van de betreffende voorziening ontvangt. Dit betekent dat bij de eerstvolgende aanvaarde zending, niet het volledige aanvaarde bedrag zal worden uitbetaald.

Welke prestaties brengt de zorgkas in mindering via Refact?

De zorgkas brengt per dag steeds alle prestaties die tot dezelfde ‘set’ behoren in mindering. Afhankelijk van de sector moeten ook de bijkomende kosten aangerekend aan de gebruiker (bv. supplementen of bijdragen van de gebruiker) in mindering gebracht worden.

Een set wordt gedefinieerd als aanvaarde prestaties die binnen 1 factuur voor 1 zorggebruiker op 1 prestatiedag samen moeten voorkomen. Binnen Refact wordt steeds gecontroleerd of de set volledig is, zowel bij zendingen, creditnota’s als regularisaties door de zorgkas. Voor sommige sectoren is het principe van de ‘set’ niet van toepassing, aangezien daar maar 1 prestatie per dag mogelijk is.

De zorgkas brengt per dag volgende prestaties in mindering:

• Woonzorgcentra (WZC) en centra voor kortverblijf (CVK)
  • Set: 
    • Prestatie basistegemoetkoming WZC of CVK
    • Prestatie tegemoetkoming incontinentiemateriaal WZC of CVK
  • Bijdragen gebruiker: vanaf PR26.03.
• Revalidatieziekenhuizen
  • Set:
    • Prestatie verpleegdag
    • Prestatie persoonlijk aandeel
    • Betrekkelijke verstrekking (indien aanwezig)
  • Supplement
• Revalidatievoorzieningen
  • Set: Voor ambulante revalidatie is het mogelijk dat op 1 dag verschillende sets van prestaties voorkomen, dan moeten deze allemaal worden geregulariseerd.
    • Revalidatieprestatie
    • Prestatie persoonlijk aandeel
    • Betrekkelijke verstrekking 
  • Supplement
• Psychiatrische verzorgingstehuizen 
  • Set:
    • Prestatie verpleegdag of betaald verlof of collectief verlof 
    • Prestatie persoonlijk aandeel 
    • Prestatie bijkomende forfaitaire tegemoetkoming 
  • Supplement
• Initiatieven van beschut wonen
  • Prestatie ‘begeleiding’ of ‘proeftraject’
  • Supplement
• Multidisciplinaire begeleidingsequipes voor palliatieve verzorging 
  • Prestatie ‘eenmalig forfaitair bedrag’ of ‘verminderd forfaitair bedrag’
• (gespecialiseerde) Rolstoeladvies teams 
  • Prestatie (gespecialiseerd) rolstoeladviesrapport

Hoe ontvangt de voorziening de informatie van de door de zorgkas in mindering gebrachte prestaties via Refact?

Het softwarepakket van de voorziening ontvangt een gegevensstroom ‘Df019NotifyRectifications’.

De bedoeling van deze gegevensstroom is om de voorziening op de hoogte te houden van aanpassingen die door de zorgkassen werden aangebracht aan aanvaarde facturatiegegevens. 

Bekijk meer (technische) informatie over deze stroom.

Wanneer prestaties onterecht werden gefactureerd, kan in sommige gevallen toch geen of onvoldoende compensatie gebeuren door volgende facturaties in Refact. 

Er zijn 2 situaties mogelijk waarin dit kan voorkomen:

• ofwel omdat een zorgkas gedurende 3 maanden geen zendingen meer ontvangt voor een voorziening met een openstaande schuld,
• ofwel omdat de openstaande schuld niet binnen 6 maanden kan worden verrekend met facturen in Refact.

Procedure (buiten Refact)

• De zorgkas maakt een terugvorderingsbrief op
• De terugvorderingsbief kan een eerste maal op een ‘gewone’ manier of via mail worden verzonden
• Indien binnen de maand geen reactie komt op de brief of mail, dan wordt de terugvorderingsbrief verzonden als aangetekende brief
• Er geldt een betaaltermijn van 3 maanden, indien na de 3 maanden niet is terugbetaald, dan maakt de zorgkas de schuld over aan de boekhouding VSB via de S-bladen.
• Het Agentschap VSB schakelt Vlabel in voor de invordering bij dwangbevel van de ten onrechte uitbetaalde tegemoetkomingen, verhoogd met de invorderingskosten.

Dit is alleen van toepassing voor

• revalidatieziekenhuizen
• revalidatievoorzieningen
• psychiatrische verzorgingstehuizen

Voor de prestaties die rechtgezet worden na een onterechte facturatie, is de voorziening zelf verantwoordelijk voor de verrekening van het persoonlijk aandeel met de zorggebruiker voor de betreffende prestaties.

Dit is ongeacht de wijze waarop de rechtzetting van onterecht gefactureerde prestaties gebeurde (door de voorziening zelf via creditering of door de zorgkas via Refact of door de zorgkas via terugvorderingsbrief) .

De voorziening maakt hiervoor een aparte gebruikersfactuur op waarop het bedrag van het persoonlijk aandeel in positief aan de gebruiker is aangeduid.

Bovenstaande procedures zijn de praktische vertaling van de regelgeving in het decreet VSB artikel 76 en Besluit Vlaamse regering VSB artikel 132, artikel 133 §1 en §2 en artikel 134/2.