Formulieren voor mobiliteitshulpmiddelen

Medisch voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddeldoc bestand186.5kb

Met dit medisch voorschrift schrijft een arts een mobiliteitshulpmiddel voor aan een gebruiker (dit formulier is ook digitaal beschikbaar in het EMD van de arts). De gebruiker moet dit ingevulde voorschrift daarna bezorgen aan de verstrekker van het mobiliteitshulpmiddel.

Rolstoeladviesrapportdoc bestand231.9kb

Voor de aanvraag van bepaalde mobiliteitshulpmiddelen is een rolstoeladviesrapport nodig. Een Rolstoel Advies Team of een gespecialiseerd multidisciplinair team (MDT) voor snel degeneratieve aandoeningen vult dit rolstoeladviesrapport in. De gebruiker moet dit ingevulde voorschrift daarna bezorgen aan de verstrekker van het mobiliteitshulpmiddel. 

Aanvraagformulieren

Aanvraagformulier voor een loophulpmiddeldoc bestand179.6kb

Met dit formulier doet een verstrekker een aanvraag voor een loophulpmiddel.

De gebruiker van dat hulpmiddel (de persoon met de zorgbehoefte) moet dit formulier mee ondertekenen en zo zijn akkoord geven voor de aanvraag.

De verstrekker bezorgt het ingevulde formulier digitaal aan de zorgkas van de verstrekker.

Aanvraagformulier voor een mobiliteitshulpmiddeldoc bestand197.7kb

Met dit formulier doet een verstrekker een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel met eventuele aanpassingen (zowel voor hulpmiddelen die wel en die niet op de productlijst staan).

Ook gebruiker van dat hulpmiddel (de persoon met de zorgbehoefte) moet een deel van dit formulier invullen. De gebruiker moet het mee ondertekenen en zo zijn akkoord geven voor de aanvraag.

De verstrekker bezorgt het ingevulde formulier digitaal aan de zorgkas van de verstrekker.

Motiveringsrapport

Motiveringsrapport voor een mobiliteitshulpmiddeldoc bestand184.5kb

Bij de aanvraag van bepaalde mobiliteitshulpmiddelen, moet de verstrekker een motiveringsrapport toevoegen aan de aanvraag. Het gaat om aanvragen waarbij de verstrekker de "uitgebreide procedure", de "uitgebreide plus procedure" of de BTC procedure" moet volgen (welke aanvraagprocedure bij welk mobiliteitshulpmiddel?).

Testrapport

Testrapport voor een mobiliteitshulpmiddeldoc bestand183.8kb

Bij een aanvraag voor de aankoop van een elektronische rolstoel of een elektronische scooter, moet de verstrekker een testrapport opmaken en toevoegen bij de aanvraag. Ook wanneer er een forfaitair bedrag wordt gevraagd voor de aankoop van een elektronische rolstoel of elektronische scooter moet de verstrekker een testrapport bij de aanvraag toevoegen.

Afleverdocument

Afleveringsdocument bij aflevering van een mobiliteitshulpmiddeldoc bestand188.0kb

Dit is het bewijs van aflevering. Op het moment dat de verstrekker het mobiliteitshulpmiddel bezorgt aan de gebruiker, ondertekenen beiden dit afleverdocument.

Huurovereenkomst

Huurovereenkomst voor een mobiliteitshulpmiddeldoc bestand216.2kb

In bepaalde gevallen verhuurt een verstrekker het mobiliteitshulpmiddel aan de gebruiker in plaats van het te verkopen. In dat geval sluiten de verstrekker en de gebruiker een huurovereenkomst af met dit document.

Dit model moet u gebruiken voor alle nieuwe contracten of gewijzigde contracten vanaf 1 januari 2019. Stel het in tweevoud op. Een papieren origineel blijft bij gebruiker.